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心脏病专家如何处理下肢动脉病

信息来源:郑州天方中医药心脑血管病研究院 发布于:2016-4-8 15:44:05

 心脏病专家如何处理下肢动脉病

 

  下肢动脉病是心血管大夫经常遇到的疾病,让我们来看一下心脏病专家是如何处理下肢动脉病的。
首先给大家举一个例子,患者,74岁,男性,劳力性胸痛、间歇性跛行、高血压伴反复头晕。从冠状动脉造影中可以看到冠状动脉左主干,冠状动脉前降支,冠状动脉回旋支,还有右冠状动脉都严重的狭窄,甚至都有闭塞。

  
  就疾病目前的状况来讲,大夫一般会建议做搭桥,但是做搭桥之前,我们做了进一步的血管造影诊断,发现右侧的肾动脉严重的狭窄,左侧的颈内动脉严重狭窄,右侧的股浅动脉闭塞。所以影像学特点提示是严重冠心病,多支病变的患者要注意合并全身的周围血管动脉狭窄的问题。


  实际上随着我国人口老龄化的来临,外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升,估测全身外周动脉病的患病率为冠心病的4倍。现在大家的普遍认识是,大多数心血管医师只关心心脏病,还不太了解,也不重视外周动脉疾病。实际上冠状动脉与非冠状动脉的循环是相互依赖的,两者都受动脉粥样硬化性疾病进程的影响的,这是普遍共存,并且可以相互引起致残和致命症状的,治疗上往往需要类似的方法。所以心血管大夫不能只关注冠状动脉而忽略外周循环,必须全方位的进行重视。
  下面,我们了解一下下肢动脉疾病在临床上有哪些特点?需要心脏科大夫重视症状的鉴别,即爱丁堡间歇性跛行问卷,需要询问的内容如下:
  (1)您最近在活动时有无腿痛或腿部不适的感觉?
    A.没有→结束   B.有→第二题
  (2)当您站立不动或坐着的时候有没有腿痛或腿部不适的感觉?
     A.没有→是间歇性跛行
  (3)您上坡或着急赶路时有无腿痛或腿部不适的感觉?
     A.有→是间歇性跛行
  (4)当您在平地上以平常的速度行走时有无腿痛或腿部不适的感觉?
     A.没有→轻度间歇性跛行    B.有→中重度间歇性跛行
  (5)当您停下不动时这种感觉会怎么样?
     A.消失了→是间歇性跛行
  (6)这种感觉能在10分钟之内消失吗?
     A.是→是间歇性跛行
  (7)腿部疼痛和不舒服在哪个部位最明显?
     A.最典型的是小腿部
     B.大腿和臀部不很典型
     C.皮肤、腘窝、关节和足部疼痛或有放射痛不是间歇性跛行
  但是单单凭症状还是不够的,要进行检查,即要有客观的指标,检查内容如下:
  (1)触诊股动脉、足背动脉和胫后动脉搏动, 评估脉搏搏动强度
  (2)比对下肢皮温差异
  (3)听诊双侧股动脉有无杂音
  (4)观察下肢皮肤颜色、是否存在溃疡和破损
  通俗来讲第一就是大夫直接的检查,比如摸病人的股动脉、踝动脉和足背动脉,检查这些动脉搏动好不好?如果发现摸不到,或者是很弱,那就要重视这个症状是不是由动脉狭窄引起的?摸一摸皮温,如果皮温这边高,这边低,或者上面高下面低,那就是意味着血液供应不足;可以用听诊器听股动脉、腹部有没有血管杂音,如果血管杂音很响,说明存在血管狭窄;查看皮肤的颜色,如果存在溃疡或者脚指头发黑往往就意味着已经发生坏疽。
  这几个检查可以进一步的佐证下肢运动障碍,间歇性跛行是不是由于血管阻塞引起的。那么单单几个检查显然还是不够的,我们还要进行客观数据的采集,客观数据采集就是要做物理学方面的进一步的诊断,最常用的是踝臂指数测量(ABI),即对四肢收缩压的同步测量,观察踝动脉收缩压跟肱动脉收缩压比值有没有发生问题。这个测量是一个压力测量,可以基本上判断压力有没有降下来。下面我们来讲怎么诊断,如果静息状态下踝臂指数的比值还可以(0.9以上),基本上可以排除下肢动脉严重狭窄,但是如果有症状,要让患者快速走路六分钟,再重新测量踝臂指数,这叫做运动踝臂指数测量,如果发现出了问题,那么提示仍有狭窄的可能。但这项检查毕竟不是影像诊断。如何进行进一步的物理参数的判断呢?一是双功能超声,第二个就是计算机断层的血管扫描,即CTA,或者是磁共振血管成像那就是MRA,这样就可以通过无创的方法直接的对血管进行解剖学的检查。
  下图为一个数字血压测量踝臂指数的一个典型的示意图,我们可以看到患者的两个肱动脉两个踝动脉都被袖带绑起来了,启动按钮时,四肢的压力同时上去之后,可以测到图中四肢的压力。压力测出来之后,我们用踝部的收缩压除以上肢的最高的收缩压,那就是踝臂指数,踝臂指数有一个测量的范围,如果测量值小于0.9,那就说明这个下肢有堵塞;如果测量值在0.9到1.3之间,一般来说是在正常范围之内;如果测量值大于1.3则表示血管太硬,压缩不了,当然如果测量值小于0.9这个范围之间有一档,是相对轻一点的,0.4到0.9是窄了,但是没有到彻底的组织坏死的程度。如果测量值在0.4以下,那意味着严重狭窄,有可能发生坏疽,就是很严重的堵塞。

 
  做一个CT就更加明白,患者的血管可以直接显示给大家看,血管从髂动脉开始一直到踝动脉,都可以清晰的显示出来哪一条堵,堵在什么地方?有多长?适合不适合做手术。如果疾病已经确诊,下面就涉及到治疗的问题了。所有的粥样硬化狭窄首先要强调药物保守治疗。因为粥样硬化是一种全身性疾病,冠状动脉堵塞意味着有可能外周血管也堵塞,反过来如果查到外周血管堵塞也可能心脑血管也有堵塞的问题,这时就需要制定相应的治疗方案了。
  动脉粥样硬化的危险因素比如吸烟,糖尿病,血脂异常,高血压这些都是导致血管越来越堵的危险因素,我们必须好好的控制住。步行锻炼是下肢动脉狭窄的重要治疗手段,要有计划的实施。锻炼慢慢的走,多走,跛行的症状因为侧肢循环的建立也会得到缓解。如果看到了明显的狭窄,患者生活明显受限,比如说对于一个50岁的人,他可能需要跟大家走的一样快,他可能需要参加跳舞,需要爬山,但是因为腿上的问题,他根本就跟不上,生活受到严重的限制,检查结果表明是由狭窄引起的,在这样的情况下,那么我们建议患者,首先要吃药,要锻炼,看看能不能把这个症状控制好,或者改善,如果经过一到三个月的保守治疗,问题确实还不能解决,就需要把血管通一通。目前推荐的方法首先是要考虑进行经皮的介入治疗,包括球囊扩张或者是放支架,或者其他辅助的治疗比如,溶栓,血栓抽吸,或者是旋切,诸如此类的方法。如果经皮介入的方法不适合,或者介入手术之后又堵了,那么条件合适的患者也可以考虑血管外科的治疗,那就是要进行搭桥治疗。这样可以使患者症状得到缓解。从长远来说是病因治疗加上血管再通治疗,各方面都要结合起来才能够保持比较好的疗效,生活质量得到比较好的保障,避免截肢悲剧的发生。阜外心血管病医院  高血压诊治中心  蒋雄京
 
 
 
 

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